Klienten-Nr.	Geburtsdatum:

Name und Adresse:

☐ Kollaps	☐ zu Boden geglitten	☐ Sturz

Datum des Ereignisses:	Zeit:

Sturzprotokoll aufgenommen durch:

Am (Datum):

Sturzverlauf bei Anwesenheit der Spitex-Mitarbeiterin:

Sturzverlauf bei Abwesenheit der Spitex-Mitarbeiterin:

Ermittelte Vitalwerte:	☐ BD Wert eingeben.	☐ °Puls Wert eingeben.

☐ *Atmung Wert eingeben.	☐ BZ Wert eingeben.

☐ Grösse Wert eingeben.	☐ Gewicht Wert eingeben.

Sturz erfolgte beim:	☐ Gehen/Laufen

☐ Stehen

☐ Transfer (z.B. Bett/Rollstuhl)

☐

Sturz-Ort:	☐ Schlafzimmer

☐ Wohnzimmer

☐ Badezimmer/Dusche

☐ Flur

☐ ausserhalb des Hauses

☐

Räumliche Verhältnisse:

Welche Schuhe trug die Gestürzte Person:

☐ Hausschuhe, offen	☐ Hausschuhe geschlossen

☐ Strassenschuhe	☐ Turnschuhe

☐ andere Schuhe	☐

Sofort erkannte Sturzfolge:

☐ keine Verletzung

☐ Schmerzen (Körperteil):

☐ Prellung (Körperteil):

☐ mögliche Fraktur (Körperteil):

☐ Blutung (Körperteil):

Eingeleitete Massnahmen zu den Sturzfolgen:

Arztkontakt:	☐ ja	☐ nein

Spitaleinweisung:	☐ ja	☐ nein

Angehörige informiert:	☐ ja	☐ nein

Fallverantwortliche informiert am (Datum):

Sonstiges:

Vorbestehende Risikofaktoren:

Mobilitätsstörung	☐ ja ☐ nein	Früherer Sturz	☐ ja ☐ nein
Veränderte Kognition	☐ ja ☐ nein	Veränderte Ausscheidung	☐ ja ☐ nein
Sehstörung	☐ ja ☐ nein	Psychopharmaka	☐ ja ☐ nein
Schlafmedikamente	☐ ja ☐ nein	Vorbestehende Schmerzen	☐ ja ☐ nein
andere

Ereignis im Verlaufsbericht erfasst: ☐ ja	Datum:

Unterschrift: _______________________________

Für fallverantwortliche Mitarbeitende:

Massnahmen in der Pflegeplanung angepasst ☐ ja	☐ nein

Geplante präventive Massnahmen:

* Frequenz, Rhythmus, Tiefe, Geruch, Geräusche

° Frequenz, Rhythmus, Qualität